毫无疑问，局部晚期食管癌需要包括手术，化疗和放疗在内的多学科治疗方法，旨在完全消灭食管癌微转移，以减少复发和改善预后。然而，最佳组合方案一直以来是长期争论的焦点。随着标志性研究食管癌放化疗（CROSS）临床试验的成功，手术联合新辅助放化疗已成为食管癌的标准和最流行的治疗方案。然而，食管切除患者的术后辅助治疗的临床证据并不明确。例如，当前NCCN指南推荐食管癌术后辅助治疗仅限于术后残端阳性患者。

　　因此，Wong及其同事开展的回顾性研究很有临床意义，该研究纳入美国国家癌症数据库中接受手术切除，且病理诊断为pT3-4Nx-0M0或pT1-4N1-3M0的4,893例食管癌患者患者。Wong等试图解决食管癌食管切除后辅助放疗和化疗对患者预后的影响。他们得出结论：在食管切除术后予以化放疗（续惯或同步）与淋巴结阳性或切缘阳性患者的总生存期（OS）相关。

　　亚组分析中，术后放疗与淋巴结阳性患者的OS改善相关（3年OS：34.3％vs.27.8％，P<0.001），但在局限性患者中并无差异（3年OS：39.4％vs42.6％，P=0.47）。然而，对于切缘阳性的局限性患者术后放疗可显著改善患者的预后（3年：OS36.4vs18.0％，P<0.001）。这些发现并不奇怪，因为当前NCCN指南推荐非R0切除和pN+的食管腺癌（其组成占绝大多数（76.7％））也建议术前未接受治疗的患者术后进行辅助治疗。

　　有趣的是，多变量分析显示术后单纯放疗无显著疗效，但是术后放疗联合化疗在倾向性匹配前后均可显著改善患者的OS。事实上，Bedard已经报道了术后辅助化放疗可使患者生存获益，其研究显示辅助化放疗有显著的生存优势（中位OS：47.5vs14.1月，P=0.001）。Rice及其同事的倾向性匹配分析再次证实辅助化放疗可使患者获益（中位OS：28.0vs15.0月，P<0.05）。

　　克利夫兰诊所II期临床研究还表明，食管切除术后接受辅助化放疗的毒性可使患者耐受。最近的台湾癌症登记处的研究再次证实，食管切除术与辅助化放疗比单独手术显着增加患者的OS（3年OS：44.9％vs28.1％，P=0.006）。研究的亚组分析表明，pT3/4，pN+患者，肿瘤较大，分化不良以及R1/2切除患者更有可能从辅助放化疗中获益。

　　剩下的问题是辅助放化疗有多好？不幸的是，非常有限的临床试验比较辅助放化疗与新辅助放化疗（当前食管癌的标准治疗手段）。Lv开展了一项临床Ⅱ－Ⅲ期食管鳞状细胞癌患者术前放化疗，术后放化疗和单独手术的随机临床试验。虽然，发现5年OS（43.5％vs.42.3％vs33.8％，P=0.018）和无进展生存期（PFS：37.5％vs.37.2％vs25.9％，P=0.015）三组存在显著差异，术前和术后放化疗组的OS和PFS无统计学差异（P>0.05）。

　　这些结果与最近的报告相符。该研究纳入台湾癌症登记处食管鳞状细胞癌接受新辅助放化疗和辅助放化疗的患者，进行倾向性匹配评分。两组间OS无统计学差异（3年OS：44.0％vs37.9％，P=0.315）。完全切除患者术后1年复发率分别为新辅助组74.8％和辅助组67.6％（P=0.270）。多变量分析再次表明，治疗方式（新辅助或辅助治疗）与OS（P=0.258）或无病生存（P=0.521）并无显著相关性。

　　同时，Hong等使用SEER-Medicare注册中心的数据来评估非转移性T3+或N+食管癌患者的新辅助治疗和辅助治疗的结果。新辅助放化疗组中位OS为37个月，较手术组（17月，P=0.002）和辅助放化疗组（17月，p=0.06）有显著差异。多变量分析表明新辅助放化疗相比其他任何治疗组具有更好的OS。

　　这两种结果存在冲突，我们必须记住，在回顾性观察研究中，从疾病生物学到治疗和治疗方案多可能存在不可测量的混杂因素。虽然通过统计学方法（如倾向性匹配分析）可以最大程度地减少偏差，但不能完全消除偏差，因此可能会导致差异。然而，随机对照试验具有严格的纳入标准，以尽量减少偏倚和混杂因素，以达到精确治疗的效果，回顾性研究基于人群的数据分析更能代表常规治疗，反映实际情况。

　　那么我们有足够的证据来佐证食管癌术后放化疗吗？可以确定食管切除术后辅助放化疗是标准的治疗方案之一吗？目前的答案是“No”。作为CROSS试验提供的一级证据，新辅助放化后手术仍然是最佳的推荐治疗方案。虽然许多回顾性研究提示辅助放化疗的作用。但是在随机对照试验（术前放化疗vs术后放化疗的直接比较）证实前，新辅助化放疗后手术切除仍然是最佳治疗选择。但是回顾性研究的证据可以作为前瞻性随机试验的依据。让我们共同期待可能对现有临床实践发生变化的令人信服的证据。

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